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La historia clínica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo de Salud y los usuarios, que a partir de la segunda mitad del siglo veinte, entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica, es el único documento válido desde el punto de vista clínico y ley. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud.
 Además, de los datos clínicos que tenga relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.
Funciones de la Historia Clínica
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:
· Docencia e Investigación: A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
· Epidemiología.
· Mejora continúa de calidad: la historia clínica es considerada por las normas de ontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
· Gestión y Administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
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